Mẫu 4-NXNCT/TU
TỈNH UỶ BÌNH PHƯỚC
ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM

Huyện, thị uỷ…………………….


Đảng bộ (chi bộ) cơ sở……………
…………., ngày tháng năm 2013

Chi bộ ấp, khu phố………………….



PHIẾU NHẬN XÉT ĐẢNG VIÊN NĂM 2012
(Thực hiện Quy định 76-QĐ/TW ngày 15/6/2000 của Bộ Chính trị)

Họ và tên đảng viên:…………………………………,sinh hoạt tại Chi bộ …………………………….......thuộc Đảng bộ cơ sở Khối vận, đảng bộ huyện Đồng Phú, tỉnh Bình Phước.
Cư trú tại (số nhà, đường, tổ dân phố xã, phường, thị trấn, huyện, thị)………..
………………………………………………………………………………….
Chi uỷ, chi bộ khu phố (ấp)…………………………………………..nhận xét đ/c……………………………………….có những ưu, khuyết điểm như sau:
Bản thân và gia đình tham gia sinh hoạt Chi bộ, tổ dân phố, ấp, (khu phố):
…….......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2- Quan hệ của bản thân và gia đình đối với nhân dân ở nơi cư trú:
...................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3- Về đạo đức lối sống thể hiện ở nơi cư trú:
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
4- Bản thân và gia đình chấp hành chủ trương của Đảng và Nhà nước tại địa phương:
...................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5- Những vấn đề cần lưu ý (nếu có):
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Xác nhận của Đảng uỷ. Ngày…… tháng........ năm 2013
T/M Chi uỷ, chi bộ